보험금 청구가 거절되는 주요 이유 — 꼭 확인해야 할 핵심 포인트

보험금은 단순히 청구한다고 다 지급되는 것이 아닙니다. 특히 서류 누락, 기한 초과, 보장범위 밖 청구는 보험금 거절의 대표적인 원인입니다.
이 글에서는 보험금 청구가 거절되는 실제 사례와 사전 예방법까지 2026년 기준으로 정리했습니다.

1. 서류 누락 또는 불완전 제출

청구서, 진단서, 영수증 등 기본 서류가 빠지거나 정보가 불완전할 경우 보험사는 심사조차 하지 않고 거절할 수 있습니다.

대부분 보험은 사고 발생 후 3년 이내 청구해야 합니다. 이를 넘기면 소멸시효로 보험금 지급이 거절될 수 있습니다.

비급여 치료, 미용 목적 수술, 일반 건강검진 등은 약관상 보장되지 않는 항목입니다.

보험사는 치료의 의학적 필요성을 심사 기준으로 사용합니다. 경미한 치료나 불필요한 입원은 거절 사유가 됩니다.

동일 치료비를 여러 번 청구하거나, 이미 다른 보험사에서 지급된 항목은 거절됩니다.

진단명, 날짜, 환자 정보 등 단순 오기재도 보험금 지급에 영향을 줄 수 있습니다. 이럴 땐 반려 후 재청구가 필요합니다.

보험사와 가입자 간에 약관 해석이 다르거나, 진단명 해석에 따라 분쟁이 생기는 경우 지급이 거절될 수 있습니다.